抑郁症患病形势仍然严峻 医药突破提供治疗新选择
TIME:2018-11-27 12:22:25
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文/刘伟伟  国药现代

抑郁症患病形势严峻
据世界卫生组织统计,目前全球共有3.5亿人患有抑郁症,每年因抑郁症而自杀死亡的人数高达100万人[1]。根据中国疾病预防控制局精神卫生中心2009年初提供的数据:我国15岁以上人口中,各类精神疾病患者人数超过1亿人,其中1600万人是重度精神障碍患者,其余为抑郁症、自闭症等精神障碍患者[2]。

抗抑郁治疗仍面临诸多挑战
1.中国精神疾病存在巨大的”治疗缺口",需要治疗却没有寻求或未能获得治疗的患者所占比例极高。在我国,约30%左右的精神疾病患者没有得到过任何的专业治疗;未接受系统治疗的患者比例则更高,估计高达70%[3]。

 

2.目前,在抗抑郁治疗的过程中,抗抑郁药的不良反应、抑郁患者的伴发躯体疾病等影响了抗抑郁治疗最终效果。临床上关注较多的抗抑郁药不良反应,包括高血压、性功能障碍、肥胖、肝功能不全等[4]。

 

        

广泛使用的TCA类药物(三环类抗抑郁药),虽然效果较好,但受制于较差的耐受性和过量时涉及其他神经递质系统的毒副反应,使用时很难达到有效剂量。此外,另一类抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),虽然耐受性比TCA类药物好,但存在加重性功能障碍、药物相互作用和撤药综合征等问题。随着越来越多的证据表明了去甲肾上腺素在抑郁症发病中的重要作用,新一类药物选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)面世。

盐酸米那普仑片—双重均衡

现唯宁®(盐酸米那普仑片)盐酸米那普仑片作为第三个上市的SNRI类药物,其成功上市为临床抗抑郁用药提供了新选择。盐酸米那普仑被认为是目前对两种神经递质重吸收抑制作用最为均衡的SNRI类药物,对5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制作用的效价比为1.6:1,最接近1:1(双通道的再摄取抑制作用远优于文拉法辛30:1和度洛西汀9:1)[5],最低剂量25mg即可开启双通道作用。

 

 

表1 人类单胺转运体体外结合的抑制作用

图1 不同SNRI对单胺类转运体的选择性

盐酸米那普仑片—疗效确切

 

多项研究证明了米那普仑的有效性:米那普仑与TCAs类药物治疗抑郁症的疗效等效;在急性期治疗抑郁症,米那普仑迅速达到临床缓解目标,优于SSRI类药物;米那普仑在急性期治疗重症有自杀倾向抑郁症患者群中,临床治愈率获益好于文拉法辛(SNRI类药物),安全性与文拉法辛相似且有更好的趋势[6,7]。


米那普仑对于重度抑郁患者症状改善优于SSRI类药物


一项Meta分析引用了米那普仑药物警戒的数据库,纳入了5732例米那普仑用药者,并比较了米那普仑100mg/d和SSRI类药物氟伏沙明200mg/和氟西汀20mg/d的疗效,结论为米那普仑的疗效优于SSRI类药物[8]。

 

图2 米那普仑与SSRI类药物的疗效对比



 
盐酸米那普仑片—安全可耐受

盐酸米那普仑片的药物相互作用少,且不影响血压、性功能、体重和睡眠。

  

1、药物相互作用少

如下图所示,米那普仑对P450酶系(CYP1A2、2B6、2C8、2C9或2D6酶)并无抑制作用;而相比于米那普仑,度洛西汀对P450酶系的部分酶有强抑制作用,尤其是对CYP2D6和CYP2B6的抑制作用更强。鉴于这些结果,米那普仑不会对P450酶产生有临床意义的抑制效应,故其合并用药的安全性更高,更适合躯体疾病伴发抑郁症的病人[9]。


 

图3 有无30分钟强化NADPH预温育米那普仑和度洛西汀对特定人类肝脏微粒体P450活性的影响       

        此外,如下表所示,米那普仑血浆蛋白结合率仅为13%,在与其他药物的竞争、排泄等方面更有优势。

 

表2 几种抗抑郁药物在健康者中的药代动力学指标

2、米那普仑不影响患者血压

 

国内曾开展盐酸米那普仑片治疗抑郁症的随机、双盲、双模拟盐酸氟西汀平行对照的多中心临床试验(240例),试验发现米那普仑的不良反应较少,主要为胃肠道反应,且一周内可自行缓解。此外,试验中未发现米那普仑对血压有影响的病例[10]。


 

图4 米那普仑与氟西汀的不良反应比较

 

3、米那普仑不影响患者性功能

关于米那普仑对性功能的影响,曾开展过两项研究,一项是在巴西开展的为期12周的开放性研究,一项是在欧洲进行的为期6周的随机对照研究,采用性功能和愉悦度问卷进行评估。

       
研究显示,米那普仑在改善抑郁症状的同时,不加重性功能障碍,甚至还能改善性功能[11]。


 

图5 不同研究米那普仑对性功能的影响



4、米那普仑对于正常体重患者的体重影响小

临床试验的数据表明,服用米那普仑100mg/d 3个月或以上的患者中:82%没有出现显著的有临床意义的体重变化(定义为体重的0.5%),10%出现显著的体重减轻,8%出现显著的体重增加[12]。

 

现唯宁®(盐酸米那普仑片)2015年正式上市 

 

        盐酸米那普仑片(规格:25mg *14片/盒)为化药3.1类新药,作为文拉法辛、度洛西汀之后的第三个SNRIs,为国内独家的SNRI类抗抑郁新药。国内外权威抗抑郁指南均对盐酸米那普仑做了推荐:

 

APA(美国精神病学会)抑郁症治疗实践(2010年版)指南推荐:

• SNRIs是绝大多数抑郁患者的最佳用药选择之一

• SNRIs用于慢性疼痛伴抑郁症患者

BAP(英国精神药理学协会)

• SNRIs新型抗抑郁药是抑郁症患者的一线用药

CANMAT(加拿大情绪和焦虑治疗网络)

 

• SNRIs可作为抑郁症患者的一线用药

• 米那普仑有具体列名

CMA(中国抑郁障碍防治指南)

• SNRIs可作为急性期抑郁患者的首选用药

• 米那普仑有具体列名

 

        此外,2016年底米那普仑被纳入《“十三五重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项基于抑郁障碍临床病理特征的多维度诊断、个体化治疗及管理》研究项目中,上海市精神卫生中心作为此项目的负责单位,米那普仑作为临床试验用药。

 

 

参考文献:

[1].   世界卫生组织官方网站(http://www.who.int/topics/depression/zh/)

[2].   陈为富. 我国社区精神卫生服务发展状况及对策研究[D]. 山东大学, 2009.

[3].   师建国, 刘飞虎, 戴尊孝. 论精神疾病的社会认知度及其"被精神病"现象[J]. 临床心身疾病杂志, 2012, 18(6):481-484.

[4].   张英, 崔向丽, 杨萍,等. SSRI和SNRI类抗抑郁药的不良反应[J]. 中国药物警戒, 2010, 07(9):554-556.

[5].   Koch S, Hemrick-Luecke SK, Thompson LK, Evans DC, Threlkeld PG. Comparison of effects of dual transporter inhibitors on monoamine transporters and extracellular levels in rats.[J]. Neuropharmacology 45 (2003) 935–944.

[6].   Olié J P, Gourion D, Montagne A, et al. Milnacipran and venlafaxine at flexible doses (up to 200 mg/day) in the outpatient treatment of adults with moderate-to-severe major depressive disorder: a 24-week randomized, double-blind exploratory study[J]. Neuropsychiatric Disease & Treatment, 2010, 2010(Issue 1):595-604.

[7].   Kasper S, Pail G. Milnacipran: a unique antidepressant?[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2010, 2010(Supplement 1):23-31.

[8].   Lopezibor J, Guelfi J D, Pletan Y, et al. Milnacipran and selective serotonin reuptake inhibitors in major depression.[J]. Int Clin Psychopharmacol, 1996, 11:41-46.

[9].   Paris B L, Ogilvie BWScheinkoenig J A. In vitro inhibition and induction of human liver cytochrome p450 enzymes by milnacipran.[J]. Drug Metabolism & Disposition, 2009, 37(10):2045-2054.

[10].李华芳,武春艳,许秀峰,李鸣,张明廉,王晓萍,施建安,贺佳,顾牛范.米那普仑与氟西汀治疗中国抑郁症的疗效和安全性比较(英文)[J].中国新药与临床杂志,2011,30(12):895-901.

[11].Baldwin D, Moreno R A, Briley M. Resolution of sexual dysfunction during acute treatment of major depression with milnacipran.[J]. Human Psychopharmacology Clinical & Experimental, 2010, 23(6):527-532.

[12].Pierre Fabre Médicament data on file.

 

 

 

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